Broward Health Medical Center

Broward Health Coral Springs

Broward Health Imperial Point

Broward Health North

Salah Foundation Children’s Hospital

Broward Health Weston

Community Health Services

Broward Health Physician Group

Institutional Review Board- Human Research Protections

Formulário Abreviado Suplementar de Consentimento

Utilize este documento quando a tradução oral for necessária para obter o consentimento informado

Título do Estudo:

Você está sendo convidado para participar de um estudo de pesquisa. Antes de concordar, o pesquisador envolvido neste estudo deverá informá-lo sobre:

(i)	os objetivos, procedimentos e duração da pesquisa;

(ii)	quaisquer procedimentos que são experimentais;

(iii)	quaisquer riscos razoavelmente previsíveis, desconfortos e benefícios da investigação;

(iv)	quaisquer procedimentos ou tratamentos alternativos potencialmente benéficos; e

(v)	a forma como a confidencialidade será mantida.

O investigador (pesquisador) também deverá falar sobre:

(i)	qualquer compensação ou tratamento médico disponível caso ocorra lesão;

(ii)	a possibilidade de riscos imprevisíveis;

(iii)	as circunstâncias em que o investigador pode interromper a sua participação;

(iv)	qualquer custo adicional para você;

(v)	o que acontece se você decidir parar de participar;

(vi)	quando você será informado sobre as novas descobertas que poderão afetar a sua vontade de participar; e

(vii)	quantas pessoas participarão do estudo.

(viii)	quando for o caso, “Uma descrição deste ensaio clínico estará disponível no http://www.ClinicalTrials.gov, de acordo com as exigências da Lei dos EUA. Este site não estará incluindo informações que podem identificá-lo. No máximo, o site irá incluir um resumo dos resultados. Você poderá pesquisar esse site a qualquer momento.”

(ix) como as suas informações pessoais e de saúde serão utilizadas para os fins da investigação.

Se você concorda em participar, você receberá uma cópia assinada deste documento e um resumo por escrito da pesquisa.

Em caso de dúvidas sobre a sua segurança e a participação nesta pesquisa entre em contato com o Pesquisador: através de

Para esclarecer dúvidas sobre os seus direitos como indivíduo na pesquisa, entre em contato com o Conselho Institucional de Análise de Saúde (CRIS) pelo 954-355-4941. O papel do CRIS é promover o tratamento ético aos participantes humanos em pesquisas.

A sua participação nesta pesquisa é voluntária. Você não será penalizado(a) ou perderá benefícios caso se recusar em participar ou decidir interromper.

PÁGINA DE ASSINATURA

Ao assinar este documento, significa que este estudo de pesquisa, incluindo a informação na página 1 foram explicados para mim oralmente em uma linguagem que eu possa compreender. Ao assinar abaixo, eu concordo voluntariamente em participar deste estudo. Além disso, eu autorizo voluntariamente o uso e o compartilhamento de informações de saúde protegidas para fins de pesquisa.

______________________________________________________________________

Assinatura do Participante / Representante Legalmente Autorizado

________________________________________________ ____________________

Nome Impresso do Participante/ Representante Legalmente Autorizado	Data

______________________________________________________________________

Assinatura de Testemunha Imparcial	(deverá ser fluente na língua do participante)

________________________________________________ ____________________

Imprimir Nome da Testemunha Imparcial	Data

*TRANSLATOR SIGNATURE IS REQUIRED FOR NON-ENGLISH SPEAKING SUBJECT

__________________________________________________________________________________________

*Signature of Language Translator (required for non-English speaking subject).

__________________________________________________	___________________________

*Print Name of Language Translator	Date

*Investigator may serve as translator

_________________________________________________________________________________________________

Subject must be given a signed copy of this short form and a summary of the research. The actual IRB approved long version consent document(s) serve as the summary of the short form.

Investigator read below

Brazilian Portuguese Short Form Revised 02/2015 Page 1 of 2

1. Subject/subject legal representative sign short form document only

2. Impartial witness sign both short form and long version consent(s)

3. Investigator sign long version informed consent document only, unless investigator is also the language translator

4. Provide subject/subject legal representative both copies of signed long version consent and short form documents

5. *Non-English Speaking subject Only-short form document must be translated into subject own language.

Additional translator signature is required.

required

SAMPLE SHORT FORM WRITTEN CONSENT DOCUMENT

Smith, Robin

2015-02-24

NBHD